一、诊断
（一）疾病诊断
1．中医诊断标准（参照中华中医药学会发布，中国中医药出版社2008年出版的《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》。）
入睡困难，或睡而易醒，醒后不能再睡，重则彻夜难眠，连续4周以上；常伴有多梦、心烦、头昏头痛、心悸健忘、神疲乏力等症状；无妨碍睡眠的其他器质性病变和诱因。
2．西医诊断标准（参照1993年人民卫生出版社出版的《ICD-10精神与行为障碍分类》）
（1）主诉或是入睡困难，或是难以维持睡眠，或是睡眠质量差。
（2）这种睡眠紊乱每周至少发生三次并持续一个月以上。
（3）日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果。
（4）睡眠质和/或量的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功
能。
（二）证候诊断
（1）肝火扰心证
主症: 突发失眠，性情急躁易怒，不易入睡或入睡后多梦惊醒。
次症: 胸胁胀闷，善太息，口苦咽干，头晕头胀，目赤耳鸣，便秘溲赤。
舌脉：舌质红苔黄，脉弦数。
（2）痰热扰心证
主症：失眠时作，恶梦纷纭，易惊易醒。
次症：头目昏沉，脘腹痞闷，口苦心烦，饮食少思，口黏痰多。
舌脉：舌质红苔黄腻或滑腻，脉滑数。
（3）胃气失和证
主症：失眠多发生在饮食后，脘腹痞闷。
次症：食滞不化，嗳腐酸臭，大便臭秽，纳呆食少。
舌脉：舌质红苔厚腻，脉弦或滑数。
（4）瘀血内阻证
主症：失眠日久，躁扰不宁，胸不任物，胸任重物，夜多惊梦，夜不能睡，夜寐不安。
次症：面色青黄，或面部色斑，胸痛、头痛日久不愈，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或饮水即呛，干呕，或内热瞀闷，或心悸怔忡，或急躁善怒，或入暮潮热。
舌脉：舌质暗红、舌面有瘀点，唇暗或两目暗黑，脉涩或弦紧。
（5）心脾两虚证
主症：不易入睡，睡而不实，多眠易醒，醒后难以复寐，心悸健忘。
次症：神疲乏力，四肢倦怠，纳谷不香，面色萎黄，口淡无味，腹胀便溏。
舌脉：舌质淡苔白，脉细弱。
（6）心胆气虚证
主症：心悸胆怯，不易入睡，寐后易惊。
次症：遇事善惊，气短倦怠，自汗乏力。
舌脉: 舌质淡苔白，脉弦细。
（7）心肾不交证
主症：夜难入寐，甚则彻夜不眠。
次症：心中烦乱，头晕耳鸣，潮热盗汗，男子梦遗阳痿，女子月经不调，健忘，口舌生疮，大便干结。
舌脉：舌尖红少苔，脉细。
二、治疗方案
1．辨证选择口服中药汤剂和中成药
（1）肝火扰心证
治法：疏肝泻火。
推荐方药及参考用量：龙胆泻肝汤。龙胆草10g，黄芩10g，栀子6g，泽泻10g，车前子10g，当归15g，生地15g，醋柴胡10g，炙甘草6g，生龙骨30g，生牡蛎30g，磁石10g等。
（2）痰热扰心证
治法：清化痰热。
推荐方药及参考用量：黄连温胆汤。清半夏9g，陈皮10g，竹茹10g，枳实6g，山栀6g，黄连6g，茯苓10g，远志10g，柏子仁30g，甘草6g等。
（3）胃气失和证
治法：和胃降逆。
推荐方药及参考用量：保和丸+平胃散。神曲15g，山楂15g，莱菔子15g，半夏9g，茯苓10g，陈皮10g，厚朴10g，苍术10g，连翘10g，鸡内金15g，麦芽30g，谷芽30g等。
中成药：保和丸，每次1丸，每日2次。
（4）瘀血内阻证
治法：活血化瘀。
推荐方药及参考用量：血府逐瘀汤。当归15g，生地黄15g，桃仁10g，红花6g，川芎10g，柴胡15g，桔梗10g，川牛膝10g，枳实10g，赤芍10g，甘草10g，牡丹皮10g，香附10g。
中成药：血府逐瘀口服液，每次1支，每日2次。
（5）心脾两虚证
治法：补益心脾。
推荐方药及参考用量：归脾汤加减。人参15g，白术15g，黄芪10g，当归10g，茯神15g，木香10g，远志15g，龙眼肉15g，酸枣仁30g，合欢皮15g，甘草10g等。
中成药：人参归脾丸，每次1丸，每日2次。
（6）心胆气虚证
治法：益气镇惊。
推荐方药及参考用量：安神定志丸合酸枣仁汤加减。人参15g，龙齿10g，茯神12g，石菖蒲10g，远志10g，川芎10g，合欢皮10g，知母15g，夜交藤30g，酸枣仁30g等。
（7）心肾不交证
治法：交通心肾。
推荐方药及参考用量：六味地黄丸合交泰丸。黄连6g，肉桂3g， 生地15g，熟地黄15g，山萸肉15g，山药10g，牡丹皮10g，茯苓15g，泽泻10g等。
中成药：六味地黄丸，每次1丸 每日2次。
2.针灸治疗
（1）体针
①肝火扰心证
取穴：肝俞、行间、大陵穴、合谷、太冲、中院、丰隆、内关；神庭、四神聪、本神、百会、神门、三阴交。
操作：前者以泻为主，后者平补平泻。
②痰热扰心证
取穴：太冲、丰隆泻法，神庭、四神聪、本神、神门、三阴交。
操作：平补平泻。
③胃气失和证
取穴：中脘、足三里、阴陵泉、内关、神庭、四神聪、本神、神门、三阴交。
操作：平补平泻。
④瘀血内阻证
取穴：肝俞、膈俞、血海、三阴交；神庭、四神聪、本神、神门、三阴交。
操作：前者以泻为主，后者平补平泻。
⑤心脾两虚证
取穴：心俞、厥阴俞、脾俞、太冲、太白、中院、足三里、神门、神庭、四神聪、本神、三阴交。
操作：平补平泻。
⑥心胆气虚证
取穴：心俞、胆俞、膈俞、气海补法，神庭、四神聪、本神、神门、三阴交。
操作：平补平泻。
⑦心肾不交证
取穴：心俞、肾俞、照海、太溪、神庭、四神聪、本神、神门、三阴交。
操作：平补平泻。
（2）耳穴疗法
取穴：神门、心、脾、肾、皮质，配穴取脑、枕、交感、内分泌、神经衰弱点。每次选用6～8穴，主穴配穴合用，随证加减。
操作：治疗前先用耳穴探测棒在耳穴上寻找阳性点，用75%酒精消毒耳廓后用耳针或将粘有王不留行籽的胶布对准选定的耳穴贴紧并加压，使患者有酸麻胀痛或发热感。失眠伴头晕头痛，急躁易怒者用重手法，年老体弱、倦怠纳差者用轻手法，嘱患者每天自行按压2～3次，每次每穴30秒。上述治疗隔日进行1次，5次为1个疗程。
（3）穴位贴敷：用夜交藤15g，白芷12g，败酱草10g等。将上药粉碎，加入辅料，制成丸状。夜晚睡前，用医用胶布贴敷于太阳穴、神门、涌泉穴。
3．中药足浴：取中草药威灵仙30g，鸡血藤30g等,加水5升煎煮约1小时,滤出中药渣,当中药凉到可以放入脚时,令患者伸入双脚,浸泡15分钟。取出双脚用毛巾擦干，再将要按摩的足底按摩区上均匀地涂上上述药物。每次按摩的时间为15～30 分钟，每日1次,1周后改为隔日1次或每周2次,10次为1疗程。
4.导引疗法
（1）三线放松法
第一条线：由头顶百会穴→面部→前颈部→胸部→腹部→两大腿前面→两小腿前面→两脚的脚背和脚趾放松。
第二条线：头顶百会穴→后枕部→后颈部→背部→腰部→臀部→两大腿后面→两小腿后面→两脚跟及脚心涌泉穴。
第三条线：头顶百会穴→两侧颞部→两侧颈部→两肩→两上臂→两前臂→两手，然后意守两手心劳宫穴片刻，再重复做。
（2）分段放松法：头部放松→颈部放松→肩与上肢放松→胸背放松→腹腰放松→大腿放松→小腿放松→足放松。一般反复做3～5遍即可。
（3）局部加强放松法：在整体放松后，通过意念的调节有侧重地放松身体的某一局部。例如：过于紧张、疼痛的部位或某一穴位，可在此局部或穴位加强放松数分钟，乃至半个小时。
（4）默念词句放松法：即通过默念词句来帮助放松。通过默念良好的词句，不但可以帮助排除杂念，放松入静，而且这些词句对大脑皮质还是一种良性刺激，通过第二信号系统，对操练者能起很好的心理治疗作用。默念的词句可根据具体情况有针对性地选择，如有高血压或兴奋占优势的神经官能症患者，易焦虑紧张，可以默念“松、静”或“松静好”等。默念词句一般与呼吸配合，如吸气时默念“静”，呼气时默念“松”，同时随意念向下放松。
5．心理治疗
（1）控制刺激法:仅在有睡意时上床，除了睡觉不要把床作为他用，无论睡多久，每天早晨固定时间起床。
（2）睡眠限制:慢性失眠者会花越来越多的时间在床上，而实际睡着的时间却越来越少。如果每天晚上睡眠时间是3个小时，那规定卧床时间只能是4个小时，以提高睡眠的效率。这样坚持1周，可以帮助改善主观睡眠质量，增强对睡眠的控制。
（3）认知疗法：所谓认知疗法，是用认知理论改变患者对失眠认识的偏差。指出这种不正确的、不良的认知方式，分析其不现实和不合逻辑的方面，用较现实的或较强适应能力的认知方式取而代之，以消除或纠正其适应不良的情绪和行为。如对睡眠的认识和期望、对做梦的认识、对症状与失眠关系的认识等。
（4）睡眠刺激适应技术：“睡眠调控技术”是一项“刺激—惊醒—安静—再入睡”的诱导过程。在放松入静状态中给予刺激，医生站在患者身边，用手掌盖在离患者的眼睛上方约10cm的地方，给患者以绝对的安全感，并迅速给予新的诱导：很好，你现在处在很安全的状态，请你轻轻合上眼睛，你很快会再一次放松下来，保持原来的放松入静状态，而且进入更深的入静状态。你很快就会睡下去的。在上述基础上，再一次进行诱导：你是安全的，你很快又再一次入睡了。而且睡得越来越沉，无论什么干扰都不会影响你的睡眠了。
（5）情绪—睡眠剥离技术：大多数人的情绪如思虑、兴奋或焦虑、烦恼等并不会影响睡眠。虽然在以前的事件发生过程中，当时的思虑、兴奋或焦虑、烦恼曾经给你带来了失眠的症状，但那些事件必竟已经过去，不会再影响到你现在的睡眠。即使你在白天遇到了各种烦恼的事件，有着各种不良的情绪，那也是正常的。只要你在睡眠前能够做到“先睡心，后睡眼”，理性排除各种情绪的干扰，使其“非理性”地断然认为失眠与情绪关系并不相关，这样对改善睡眠更为有益。如果在放松入静状态下进行认知疗法效果更好。
（6）睡眠信心增强技术
程序1：当患者进入放松入静状态后，进行诱导：其实你的神经系统的功能是完全正常的，你看，现在一诱导你很快进入了放松、安静和宁静的状态，说明你完全有能力排除一切烦恼的事物，安心睡眠的。
程序2：在上述“睡眠环境适应技术”的各种程序应用之后进行诱导：既然在睡眠过程中，如此巨大的刺激，你都能够很快入睡，你的神经系统的功能已经完全恢复正常了，你完全可以“先睡心，后睡眼”，你上床以后，会很快进入现在这种状态，很快会轻松入眠的，以增强其睡眠信心。
程序3：在放松入静状态中，针对那些入静比较好，甚至在入静中完全睡眠的患者，可以在结束入静前进一步诱导：“很好，你能在这样的环境中入静甚至入睡，你的神经系统的功能已经完全恢复正常了，你以后在家中自己的床上入睡时会睡得更好，下一次的治疗会在今天的治疗效果上增加更好的治疗效果”等等，以增强其睡眠信心。
三、疗效评价
（一）评价标准
1.疾病判定标准
采用匹兹堡睡眠质量量表（PSQI），按照尼莫地平法计算评分减少率来评定疗效：
PSQI评分减少率＝（疗前评分―疗后评分）/疗前评分×100％。
临床治愈：PSQI评分减少≥75%，或试验结束时PSQI量表总分<11分。
显效：PSQI评分减少≥50%。
有效：PSQI评分减少≥30%为好转。
无效：PSQI评分减少<30% 。
2.证候判定标准
参照《中药新药治疗失眠的临床研究指导原则》的疗效标准评定。
临床痊愈：睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间增加至6小时以上，睡眠深沉，醒后精神充沛。
显效：睡眠明显好转，睡眠时间增加3个小时以上，睡眠深度增加。
有效：症状减轻，睡眠时间较前增加不足3小时。
无效：睡眠无明显改善。
3.其他：实验室指标、影像学指标判定标准。
（二）评价方法
1.观察指标
（1）疗效指标：0、4周行匹兹堡睡眠质量量表、中医症状量表检查。
（2）安全指标：安全性评定包括常规不良反应以及生命体征两方面内容。
0、4周记录各组患者的不良反应。
2.数据统计
采用SPSS进行统计分析，计数资料采用X²检验分析，计量资料采用T检验进行分析，等级资料采用Radit检验进行分析。
甘公网安备 62010202000821号
脑病一科
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