我国大病保险已实现城乡居民全覆盖，看看有啥福利！_医保信息

我国大病保险已实现城乡居民全覆盖，看看有啥福利！

发布时间：2017-02-15
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大病保险是在基本医保的基础上，对参保患者发生的大额医疗费用提供的一种保障，由政府选定商业保险机构承办，从基本医保基金、新农合基金中拿出一部分资金购买。截至2016年9月，大病保险已实现全覆盖，为10.5亿城乡居民提供保障。大病保险给我们带来的这些福利，你一定要知道：

为什么要建立大病保险？

“大病保险不仅能保证患病群众得到治疗，也能切实解决许多人的后顾之忧。” 李克强说。我国的贫困人口中，因病致贫、因病返贫占了很大比例，所谓“十年奔小康，得了癌症全泡汤；辛苦奋斗几十年，一场大病回从前”，说的就是重大疾病给家庭带来的巨大负担。通过大病保险给他们一个最基本的保障，这本身是 “善事”，更是全社会的稳定器。

“面对重特大疾病，城乡居民，尤其是低收入群体负担比较重，很容易陷入‘灾难性医疗费用支出’的困境。” 人社部社保所医保研究室主任王宗凡表示，大病保险有助于化解个人的高额医疗费用负担问题。“这实质上是为这类群体提供了一种全新的保障途径，也提高了大病的实际报销比例。”

2012年，国家多部门联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，提出在基本医疗保障的基础上，对城镇居民和新型农村合作医疗参保人员因患大病而发生的高额医疗费用给予保障；2015年，国务院办公厅下发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，提出要加快推进大病保险建设，到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能。

福利：对接基本医保报销比例提升

截至2016年9月，大病保险已覆盖10.5亿城乡居民。16家保险公司在全国31个省份开展大病保险，承办大病保险605个项目，覆盖9.2亿人，占比87.6%。2016年1至9月，大病保险参保人实际报销比例在基本医保的基础上提升了13.85%。

中国政法大学教授胡继晔表示，提前实现全国范围内大病保险制度全覆盖，主要归功于公共财政体系的完善，体现了政府集中财力办大事的特点。“在很多地方的实践中，政府财政起到了决定性的作用，由政府来承担兜底责任，这让大病保险脱离了商业保险的范畴，更具有社会保障的普适性意义，有利于针对性地保障低收入群体和有因病致贫、因病返贫可能性的人群。”

此外，大病保险制度还通过加强系统建设与基本医保系统完成对接。中国保监会副主席黄洪介绍， 2016年保险公司承办的大病保险项目中，有414个项目实现了 “一站式” 结算服务，80个项目实现了异地结算，一些地方的大病保险参保人还享受了远程诊疗、家庭医生等额外的增值服务。

各地模式各有特色

从2009年起，广东湛江率先从基本医保基金中拿出一小部分购买商业保险，在全国开始探索大病保险制度。8年间，各地结合当地发展水平，采取政府主导、市场化运作的方法，摸索出各具特色的模式。“一些地方的待遇报销采取累进制，可以更好地发挥化解高额医疗费用风险的作用。” 王宗凡介绍，江苏太仓从2011年4月份开始实施大病保险政策，通过引入商业保险运作机制，建立起覆盖全市的大病补充医保制度，市民不用多交一分钱，就能得到一份额外的商业补充医疗保障。

太仓的大病保险政策具体为，按照职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从基本医保统筹基金中直接划出资金建立，委托商业保险公司经办，为个人自付医疗费用超过1万元的参保人员提供上不封顶的累进比例补偿。从1万元起直到50万元以上，共设计了13个费用段，报销比例按费用段高低从53%逐步增加到82%，而且在报销金额上没有封顶线。

另外，在湖北襄阳，保险公司与医保局 “合署办公”，在管理过程中坚持统一征缴、统一政策、统一人员调配、统一系统管理、统一医疗管理、统一支付标准，使得风险完全在控制范围内。

在山东青岛，大病保险的待遇分成两部分，一部分是为居民医保封顶线以上的巨额费用提供保障，另一部分是为在居民平均收入之上的个人自付费用提供额外报销。这种将封顶线以上巨额费用和灾难性医疗费用支出结合起来的政策设计，更有利于减轻个人医疗费用负担。

提高统筹层次完善制度设计

不可忽略的是，在各地实践中，也出现了一些问题：大病保险带来的过度医疗、过度检查浪费了一定的医疗资源，占用了部分医保基金。

黄洪此前对媒体表示，目前多数地方的大病保险都是对住院医疗费用的二次报销，多数地方把对住院产生的医疗费用的报销等同于大病报销。“产生过度医疗、过度检查的主要原因，是信息化程度不够。比如保险公司的信息系统与政府基本医保的信息系统、医院的信息系统对接没有到位等。”黄洪说，今后还要进一步确保信息对接，提升保险公司作为第三方的监督能力。

大病保险的统筹层次低亦是亟待解决的问题之一。数据表明，目前商业保险承办的大病保险项目一共有605个，其中，省级统筹仅13个，占2.1%；地市级统筹的项目324个，县区级统筹的项目268个。胡继晔指出，大病保险的统筹层次越低，越不利于分散风险。“大病保险本质上还是一个保险，遵循核算的大数法则，人群越多，统筹层次越高，越有利于风险均摊。”

但胡继晔也提到，由于大病保险与大的医保政策挂钩，如果统筹层次提高，而覆盖各地区的医保政策并不一致，或许会造成医保与大病保险政策衔接上的困难。“这需要政府完善制度设计，谨慎推行政策，避免地区之间医保基金的不平衡。”胡继晔说。

医保部

2017年2月15日

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